Persoonsgegevens mantelzorger
Door het invullen van dit formulier verklaart u het volgende: "Als mantelzorger verleen ik voor ca. 8 uur per week en langer dan 3 maanden hulp en/ of zorg aan mijn naaste. Door het invullen van dit formulier geef ik toestemming dat mijn gegevens worden verzonden naar het Steunpunt Mantelzorg Steenbergen. Eveneens geef ik hierbij toestemming aan het Steunpunt voor het doorgeven van mijn gegevens aan GROUPCARD B.V. ter vervaardiging van de pas".
* verplicht [recaptcha theme:dark]
